当遇到发热待查的病例时，希望可以帮到你。发热待查（2017年）指南下载：

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　　跨过枯燥的理论介绍，终于可以分享临床相关内容。发热是一种疾病的症状诊断，病因复杂，疑难病例往往难以确诊。芒果将从①临床诊断思维；②为什么体温是37℃？③发热到底是怎么回事？④有种病叫发热原因待查；⑤发热时血常规变化；⑥IL-6，如果早点遇到你；⑦CRP，从临床到科研；⑧发热，再烧一会儿？⑨Nature报道不明原因发热新突破；⑩发热相关基因，可以发生信论文吗？可以！等诸多角度，结合临床、科研、教材和指南及优秀推文等全面总结发热相关知识。

　　发热是诊断学中学习的第一个症状，其思维是临床诊断思维的体现（发热那些事儿，临床诊断思维）。理解发热，就必须掌握体温是怎么回事儿（或许你没想过，为什么体温是37℃？），然后知晓发热的机制（发热到底是怎么回事儿？），明确发热诊断的难点其实在于病因的复杂性（有种病叫发热原因待查）。

　　临床上大多数发热病例都需要进行常规检查，如血常规、CRP、SAA，有时还会做PCT，甚至IL-1，IL-6等细胞因子检查。可以说，者种种检测的目的，多数在于寻找发热的病因，有的相对容易判断，有的可能最终也不能明确诊断病因（即发热病因待查）。

　　我们分享过，感染性发热占50%～60%，应予首先考虑。诊断时，要明确是否为感染性发热，如果是需明确病原体和感染部位。当然，血常规报告在手，肿瘤性发热后果严重，也要考虑，确认或排除（发热那些事儿，临床诊断思维）。

　　因此，发热病人，首先要做的检查就是血常规。血常规中白细胞计数+粒细胞百分比可以提供判断感染类型及其严重程度的基本信息（血常规解读初阶）。中心粒细胞是白细胞中的主要细胞，50%~70%，对细菌感染和急性期、活动期感染有提示作用；单核细胞多是病毒性感染和慢性感染；淋巴细胞异常提示慢性感染从先天性免疫至适应性免疫的变化；嗜酸性粒细胞增多提示变态反应性疾病（如支气管哮喘、荨麻疹、药物过敏、过敏性紫癜等）和寄生虫感染；嗜碱性粒细胞数量增多常见于某些过敏性疾病、白血病等。

　　因此，根据血常规，首先判断是否为感染性发热。白细胞总数升高，分类中以成熟中性粒细胞为主，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，及中性粒细胞碱性磷酸酶活性、积分值升高，通常提示为细菌性感染 （少数见于中性粒细胞性类白血病反应）。但感染性疾病中的结核、伤寒、副伤寒、病毒感染、疟疾等白细胞总数并不增多，应结合临床症状、体征、热型和病程等综合分析，并做选择性实验室检查加以鉴别。此外，对血常规上的散点图，也应熟知白细胞亚群的分布（五分类法血细胞分析仪的散点图解读）。

　　如为感染性发热，要分析病原体是什么。一般来说，病毒性感染自病程通常不超过3周，NAP活性及积分值降低或阴性。疟疾有典型症状、特殊热型，血或骨髓中找到疟原虫，均有助于诊断。阿米巴肝脓肿可引起高热，肝脏B超检查及肝穿刺引流可明确诊断。细菌感染可为局部，亦可为全身感染，引起长期不明原因发热的常见原因有结核、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、败血症等，可通过血培养、Widal反应、PPD试验、超心声动图等进行鉴别。

　　其次，确定感染部位。根据症状、体征及辅助检查来确定感染部位，如发热伴咽痛、扁桃体肿大、白细胞升高为急性化脓性扁桃体炎；发热、咳嗽、胸痛可能为肺炎，摄胸片可明确诊断；发热伴大量脓臭痰提示为肺脓肿；发热伴右上腹痛、黄疸，提示为胆囊炎胆石症；发热伴寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛，结合尿液检查可诊断为急性肾盂肾炎；发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；发热伴头痛、恶心、呕吐、意识改变，提示为中枢神经系统感染，如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾；发热伴皮疹、关节痛、脾肿大及明显全身毒性症状，提示为败血症，可行血培养、骨髓培养加以确诊。

　　若根据血常规及其他检测可排除感染性发热和血液系统疾病，则根据指南进一步完善检查，鉴别自身免疫/结缔组织病（第二位常见发热原因，约占15%～18%）和其他原因发热。